Um tema que para os brasileiros ainda é muito delicado e confuso, pelo fato de acontecer frequentemente esse descumprimento por parte das empresas da saúde.
Gerando também a insatisfação dos consumidores acerca dos planos, outros tipos de aborrecimentos, como a exclusão das coberturas, negativas de tratamentos mais caros e complexos, e também o alto valor das mensalidades dos planos.
Na condição de se tratando de reembolso, o embasamento jurídico favorável ao consumidor se encontra na Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e também em recente entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.
Mas é importante saber que ele apenas se dará dentro dos limites do contrato, da sua abrangência. Logo, o beneficiário sendo o responsável pelo valor que ultrapassar o estipulado em contrato com o plano, pois ele se dará equivalente a quantia que o próprio plano paga para os seus médicos conveniados, de forma que, para ficar mais claro, um atendimento cirúrgico por exemplo irá dispor de reembolso somente se o plano tiver previsão de atendimento hospitalar. Tal qual, só haverá também reembolso de uma consulta médica se o plano tiver atendimento ambulatorial incluso. Ou seja, o reembolso não atende somente em casos de urgência e emergência, como muitos pensam.
Resumindo, deve o plano ofertar a prestação de serviço de saúde por rede própria, referenciada ou credenciada, e optando o usuário entre esses serviços ou se submeter a pagar por uma consulta particular com outro médico que não esteja credenciado junto ao plano, e solicitar o ressarcimento do valor no valor fixo que prevê o seu plano de saúde, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da sua solicitação para o pagamento.
Por fim, caso o seu plano de saúde não atenda a sua solicitação de reembolso, e consequentemente você havendo o seu direito lesado, o mais indicado é procurar um advogado parar tomar as providências jurídicas adequadas com a intenção de reparar os danos e despesas, devidamente comprovadas, que o consumidor sofreu perante o seu plano de saúde.
Adriel Amaral Kelm/Advogado OAB/RO 9.952
Vice-presidente da comissão dos jovens advogados subsecção Vilhena-RO
